Форма 1
                                                                                     Директору 
МАУДО ДШИ им. Л.В. Собинова г. Ярославля 
                                                                             Тихомировой И.Н.
 
						 от___________________________________________
			                                                                         (ФИО  родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
«	»		   20 ____  г.

Прошу зачислить моего ребенка 									
								(ФИО  ребенка)
____________________________________________________________________________________
в ______________________ класс 
дополнительной предпрофессиональной (общеразвивающей) программы _____________________________________________________________________________________
         (наименование предпрофессиональной (общеразвивающей) программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)
Сведения о ребенке:
дата рождения ________________________________________________________________  гражданство__________________________Школа№ ____________________Класс___________          

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших  заявление:

мать  													
					(ФИО)
место работы/должность____________________________________________________________________ контактный телефон _________________________________________________________________
фактическое место проживания 									

отец  													
					(ФИО)
местоработы/должность________________________________________________________________
Контактный телефон  											
фактическое место проживания 									
                                           _______________________________________________________
			                                                                      (ФИО, подпись)

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на)   _________________________________________________________
			                                                                      (ФИО, подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ  «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

Согласен(на) 												
                                            (ФИО, подписи родителей (законных представителей)